Chirurgia zastawek serca
Uszkodzoną zastawkę należy wyciąć i zastąpić protezą lub naprawić czyli wykonać plastykę. Proteza zastawki może być biologiczna lub mechaniczna. Zastawka biologiczna wykonana jest z tkanek zwierzęcych umocowanych na metalowym szkielecie- zastawka stentowa, lub bez szkieletu tzw. zastawka bezstentowa. Drugi typ zastawek to zastawki mechaniczne. Ich elementy wykonane są z polimerów, metali, materiałów ceramicznych. Zastawki biologiczne lepiej odwzorowują naturalne warunki przepływu krwi ze względu na ich elastyczność, ale ulegają stopniowemu niszczeniu (biodegradacji) co może skutkować koniecznością ich wymiany. Zastawki mechaniczne są praktycznie niezniszczalne, ale nie odtwarzają w pełni biologicznego modelu przepływu krwi, a po ich wszczepieniu istnieje konieczność stałego przyjmowania leków zmniejszających krzepliwość krwi.
W naszej klinice wykonujemy wszystkie typy operacji na zastawkach serca, włącznie z wykonywaniem plastyk naprawczych oraz wszczepianiem protez zastawek zgodnie z aktualnie obowiązującymi na świecie standardami.
Operacje zastawek wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Pacjent podłączony jest do urządzenia zastępującego prace serca na czas operacji (sztucznego płuco-serca).
Pomostowanie tętnic wieńcowych
Choroby serca są główną przyczyną zgonu na świecie, w tym również w Polsce. Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej serca jest obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem w kardiochirurgii. Dzięki temu operacja wszczepienia pomostów aortalno wieńcowych (by-pass) jest metodą bardzo bezpieczną i stanowi alternatywę dla przez skórnych interwencji wieńcowych (PCI), czyli implantacji „stentów”. W naszej klinice wykonywanych jest rocznie ponad 400 tego typu operacji.
Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Jej istota polega na wszyciu „pomostów” omijających zwężenia w naczyniu wieńcowym, co skutkuje poprawą ukrwienia serca i ustąpieniem dolegliwości. Pomosty wykonuje się z własnych naczyń krwionośnych pacjenta. Są to:
- żyła odpiszczelowa wielka- żyła powierzchowna kończyny dolnej
- tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LIMA) i prawa (RIMA)- tętnice biegnące po wewnętrznej ścianie klatki piersiowej
- tętnica promieniowa- zlokalizowana na przedramieniu
Obecnie „złotym standardem”, również w naszej klinice, jest wykonywanie pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej do gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej tzw. LIMA-LAD. W świetle obecnej wiedzy kardiochirurgicznej i przeprowadzonych badań, pomost ten zachowuje drożność przez wiele lat, a odległe wyniki są lepsze niż w przypadku wszczepienia stentu.
Istnieją różne techniki pomostowania naczyń wieńcowych.
- CABG- klasyczna metoda z użyciem sztucznego płuco- serca i zatrzymaniem akcji serca. Jej zaletą jest bardzo dobre uwidocznienie i stabilizacja pola operacyjnego.
- OPCAB- wykonanie pomostów bez użycia sztucznego płuco- serca (na bijącym sercu). Jej zaletą jest zmniejszenie powikłań wynikających z krążenia pozaustrojowego.
Tętniaki aorty
Tętniak jest miejscowym poszerzeniem światła naczynia tętniczego o 50% w porównaniu z niezmienionym odcinkiem tętnicy znajdującym się powyżej. Jest to stosunkowo częsta choroba, szczególnie u ludzi starszych. Większość przypadków jest bezobjawowa. Proces poszerzania tętnicy postępuje jednak stopniowo, prowadząc w konsekwencji do pęknięcia tętniaka, co najczęściej kończy się zgonem pacjenta.
Tętniak aorty piersiowej jest to zwiększenie średnicy aorty piersiowej powyżej 3,5 cm występujące w jej części wstępującej, zstępującej lub łuku aorty.
Tętniaki dzielimy na:
- wrodzone, związane z uwarunkowanymi genetycznie zespołami chorobowymi
- nabyte, związane z chorobami warstwy środkowej aorty o najczęściej nieznanym pochodzeniu.
Choroba zazwyczaj jest bezobjawowa i rozpoznaje się ją przypadkowo podczas wykonywania badań takich jak USG, RTG czy tomografia komputerowa.
U pacjentów z tętniakiem kluczową kwestią jest utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. Zwiększenie średnicy aorty powyżej 5 cm jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego. Szczególnym przypadkiem tętniaka aorty piersiowej jest ostre rozwarstwienie aorty. W obszarze tętniaka może dojść do stopniowego osłabienia budowy ściany naczynia, czego następstwem jest przerwanie jej ciągłości oraz ostry krwotok i wykrwawienie prowadzące nieuchronnie do zgonu. Rozpoznanie ostrego rozwarstwienia aorty wstępującej i łuku stanowi wskazanie do natychmiastowej operacji kardiochirurgicznej.
Chirurgiczne leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia
Zapalenie wsierdzia oznacza obecność procesu zapalnego we wsierdziu. Używamy terminu infekcyjne zapalenie wsierdzia z powodu istnienia także innych niż bakteryjne przyczyn zapalenia.
Grupa osób narażonych na infekcyjne zapalenie wsierdzia stale rośnie. Wynika to ze: stale wzrastającej liczby zabiegów operacyjnych oraz chorych przewlekle dializowanych i przewlekle leczonych dożylnie.
Zapalenie wsierdzia dzieli się na: zapalenie na zastawce naturalnej i wszczepionej. Zapalenie wsierdzia na zastawce naturalnej może dotyczyć chorych bez i z wcześniejszą wadą serca. Zapalenie wsierdzia może być leczone zachowawczo lub operacyjnie.
Wyniki leczenia chirurgicznego zależą od: stanu hemodynamicznego chorego, zmian anatomicznych, typu infekcyjne zapalenie wsierdzia (czy dotyczą zastawki naturalnej czy sztucznej), drobnoustrojów oraz rodzaju zabiegu operacyjnego.
Guzy serca
Pierwotne guzy serca występują sporadycznie. W badaniach stwierdza się je z częstością poniżej 0,02%, z czego ok. 75% stanowią zmiany łagodne.
Najczęstszymi łagodnymi guzami serca u dorosłych są śluzak i włókniak brodawczakowaty. Guzy złośliwe to w większości mięsaki o różnym utkaniu histologicznym.
Lewy przedsionek serca stanowi najczęstszą, tj. 70-80%, lokalizację śluzaków, prawy przedsionek 15-20%, komory serca do 4% i w zakresie obu przedsionków 2,5%.
Guzy serca leczymy operacyjne. Operacja jest przeprowadzana w krążeniu pozaustrojowym i polega na chirurgicznym usunięciu guza wraz z fragmentem ściany serca, z której guz wychodzi. Nawroty guza po takiej operacji mogą wystąpić u ok. 6% chorych, jednak na ogół postępowanie operacyjne jest skuteczne.
Małoinwazyjna kardiochirurgia
- Chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej z dostępu przez przednią minitorakotomię prawostronną ( II przestrzeń międzyżebrowa mini AVR)
- Chirurgiczna naprawa lub wymiana zastawki mitralnej z dostępu przez boczną minitorakotomię prawostronną ( IV- V przestrzeń międzyżebrowa mini MVP+TVP)
- Operacje zastawki trójdzielnej izolowane lub towarzyszące zastawce mitralnej, guzy serca
- Główna zaleta to brak nawet częściowego przecięcia mostka, mniejsza rana pooperacyjna i mniejszy odczyn zapalny, efekt kosmetyczny, rana umiejscowiona w korzystnej do gojenia się okolicy, zachowanie stabilności obręczy klatki piersiowej, mniejsza bolesność w okolicy operowanej oraz szybki powrót do normalnej aktywności liczony w dniach.
Przezskórne zabiegi strukturalne
TAVI – przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej
Zwężenie (stenoza) zastawki aortalnej jest najczęstszą wadą zastawkową wymagającą interwencji chirurgicznej. Zabieg TAVI jest zabiegiem najmniej inwazyjnym z dostępu przez nakłucie najczęściej tętnicy udowej bez otwierania klatki piersiowej. Czynnikami przemawiającymi za zastosowanie tej metody są: zwiększone ryzyko chirurgiczne, starszy wiek pacjenta, wcześniejsza operacja kardiochirurgiczna, zwapnienia w aorcie wstępującej. Ostateczna decyzje o kwalifikacja pacjenta do przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej podejmuje Kardiogrupa w której skład wchodzą kardiolodzy i kardiochirurdzy.
Obecnie zabiegi TAVI są wykonywane głównie u pacjentów powyżej 75 roku życia lub nie będących optymalnymi pacjentami dla chirurgicznej implantacji protezy zastawki aortalnej. Trzeba pamiętać że zabieg TAVI jest interwencją w struktury serca i niesie za sobą również ryzyku a najczęstszymi powikłaniami po zabiegu TAVI są powikłania dostępów naczyniowych oraz większa częstość wszczepiania stymulatora serca. Po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej rekonwalescencja przebieg dużo szybciej a pobyt w szpitalu jest krótszy w porównaniu z metodami klasycznymi. Dostępne są dwa modele zastawek wszczepianych przezcewnikowo: zastawki samorozprężalne (Rys. 1) oraz rozprężane na balonie (Rys. 2).
rys.1
rys.2